На основании Договора №135-и-05 от 14.07.2005 года между 000 «РегАрд» и Государственным образовательным учреждением дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО РМАПО), а также в соответствии с утвержденным обеими сторонами и согласованным со спонсором (АО «Эбер Биотек», Куба) Протоколом исследования Кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции ГОУ ДПО РМАПО проведено клиническое изучение эффективности препарата ЭБЕРМИН (производитель Центр Генной Инженерии и Биотехнологии, Куба) при лечении обожженных.
Исследование проведено на клинических базах кафедры: Научно-практическом центре термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и Ожоговом центре Городской клинической больницы №36 города Москва.
Дата начала исследования: 14.07.2005 г.
Дата завершения исследования: 01.03.2006 г.
На основания клинико-лабораторной оценки эффективности применения мази Эбермин для лечения ожоговых ран II-IIIАБ-IV степени определить показания и методику ее применения у обожженных.
Открытое, мультицентровое, сравнительное, контролируемое.
Для оценки глубины термического поражения использовали 4-х степенную классификацию ожогов, принятую на 27 Всесоюзном съезде хирургов СССР (Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И. «Термические ожоги». В кн.: Труды XXVII Всесоюзного съезда хирургов. Москва, 1960, с. 13-20).
| Степень ожога | Характер поражения | Клинические признаки |
|---|---|---|
I | Затронут только эпидермис | Гиперемия и небольшая отечность |
II | Поражается эпидермис и сосочковый слой дермы | Характерно образование пузырей, наполненных серозным содержимым |
IIIA | Дополнительно вовлекается сетчатый слой дермы при сохранности производных кожи (волосяные фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы) | Тонкий, достаточно подвижный струп или крупные пузыри с серозным содержимым и интенсивным желтым окрашиванием |
IIIБ | Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки | Чаще - спаянный с подлежащими тканями струп коричневого оттенка, реже - крупные пузыри с геморрагическим содержимым |
IV | Повреждение распространяется на всю толщину кожи и вовлечением глублежащих тканей (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасции, кости) | Плотный, неподвижный струп темно-коричневого или черного цвета |
Ожоги I-II степени рассматривались как поверхностные, IIIА - пограничные, IIIБ-IV -глубокие. Аббревиатурой IIIАБ обозначали так называемые «мозаичные» ожоги, сочетающие поражения IIIА и IVАБ степени.
Всего в исследовании приняли участие 60 больных с ожоговыми ранами II-IIIAБ-IV степени. Причиной травмы у всех обожженных явилось пламя.
40 пациентов, которых лечили мазью Эбермин, распределяли по двум основным группам в зависимости от степени ожога.
В исследуемую группу были включены 20 больных (4 женщины, 16 мужчин) в возрасте от 15 до 55 лет (средний возраст - 33,5±4,3 лет) с общей площадью ожогового поражения от 3 до 35% поверхности тела (в среднем 12,7±3,6%). У 12 больных все ожоги были II-IIIА степени, у остальных присутствовали также глубокие ожоги площадью от 1 до 4% поверхности тела (в среднем 1,8±0,7%). Эбермин применяли для лечения только ожогов II-IIIА степени на площади от 1% до 10% поверхности тела (в среднем 5,3±1,2%), Лечение начинали на 1-13 сутки после травмы (в среднем 4,4±1,1 суток). Продолжительность лечения составляла от 4 до 13 суток (в среднем 8±0,9 суток).
В целом в исследуемую группу были включены 20 больных (7 женщин, 13 мужчин) в возрасте от 16 до 60 лет (в среднем 34,2±3,4 лет) с общей площадью ожогового поражения от 3 до 70% поверхности тела (в среднем 22,2±3,8%). При этом площадь глубокого ожога составляла от 0,5 до 40% поверхности тела (в среднем, 10,8±2,5%). В зависимости от характера раневого процесса пациентов распределяли по подгруппам 2а и 2б.
В подгруппе 2а Эбермин использовали на этапе подготовки ран к аутодермопластике. В нее были включены 10 обожженных (3 женщины, 7 мужчин) в возрасте от 17 до 55 лет (в среднем 37,1±4,7 лет) с общей площадью ожогового поражения от 3 до 70% поверхности тела (в среднем 23,2±7,06%) и площадью глубокого ожога от 0,5 до 40% поверхности тела (в среднем 7,8±3,7%). Эбермин применяли на площади от 1 до 10% поверхности тела (в среднем 5,7±1,1%). Лечение начинали на 1-22 сутки после травмы (в среднем 8,7±1,9 сутки), продолжительность лечения составляла от 6 до 14 суток (в среднем 9,8±1,1 сутки).
В подгруппе 2б Эбермин использовали для лечения длительно существующих остаточных ожоговых ран. В нее были включены 10 больных (4 женщины, 6 мужчин) в возрасте от 16 до 60 лет (в среднем 29,1±5 лет) с общей площадью ожогового поражения от 10 до 40% поверхности тела (в среднем 21,2±3,6%) и площадью глубокого ожога от 2 до 30% поверхности тела (в среднем, 12,8±2,7%). Эбермин применяли на площади от 1 до 5% поверхности тела (в среднем, 4,1±0,4%). Лечение начинали на 26-183 сутки после травмы (в среднем, 51,7±14,8 сутки), продолжительность лечения составляла от 2 до 17 суток (в среднем, 7,8±1,5 сутки).
Группу сравнения составили 20 обожженных с аналогичной тяжестью травмы, у которых лечение ожоговых ран проводилось традиционным способом с использованием марлевых повязок с мазью Левомеколь. Причиной травмы у всех обожженных явилось пламя. При этом в сравниваемую группу 1 были включены 10 больных (4 женщины, 6 мужчин) в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст - 36±3,7 лет) с общей площадью ожогового поражения от 5 до 40% поверхности тела (в среднем 13,1±3,09%). У 4 больных все ожоги были II-IIIА степени, у остальных присутствовали также глубокие ожоги площадью от 0,5 до 15% поверхности тела (в среднем 4,7±2,1%). В сравниваемую подгруппу 2а вошло 5 обожженных (1 женщина, 4 мужчины) в возрасте от 17 до 51 лет (в среднем 29,2±7,2 лет) с общей площадью ожогового поражения от 15 до 50% поверхности тела (в среднем 25,8±6,8%) и площадью глубокого ожога от 5 до 25% поверхности тела (в среднем 13,8±3,2%). В сравниваемую подгруппу 2б вошло 5 обожженных (2 женщины, 3 мужчины) в возрасте от 19 до 48 лет (в среднем 30,8±6,6 лет) с общей площадью ожогового поражения от 15 до 50% поверхности тела (в среднем 26±7,1%) и площадью глубокого ожога от 5 до 14% поверхности тела (в среднем 8±1,6%).
Эбермин (производитель Центр Генной Инженерии и Биотехнологии, Куба) представляет собой мазь на гидрофильной основе, в 100 г которой содержится 1 мг эпидермального фактора роста человеческого рекомбинантного и 1 г сульфадиазина серебра, являющихся активными компонентами препарата. Фасовка, использовавшаяся для проведения клинического исследования, флаконы по 200 г.
Левомеколь (производитель «Нижфарм», Россия) является мазью, в 100 г которой содержится в качестве действующих веществ 0,75 г хлорамфеникола и 4,0 г метилурацила. Основа мази гидрофильная, благодаря присутствию в ней полиэтиленоксидов 1500 и 400. Фасовка, использовавшаяся для проведения клинического исследования, банки по 1000 г.
Методика применения мази Эбермин заключалась в следующем. Проводился стандартный туалет раневой поверхности и обработка раны растворами антисептиков. На подготовленную таким образом раневую поверхность шпателем или стерильной перчаткой наносился слой мази Эбермин толщиной в 1-2 мм в качестве первичной повязки, сверху помещались марлевые салфетки (вторичная повязка), атравматичные сетчатые раневые покрытия или окклюзирующие пленочные повязки, которые фиксировались несколькими турами бинта. При ожогах в области лица лечение велось открытым (бесповязочным) методом. Перевязки при использовании марлевых салфеток и атравматичных сетчатых покрытий проводились 1 раз в 2-3 дня, при пленочных повязках и бесповязочном методе лечения - ежедневно. Перед повторной аппликацией мази предыдущий слой препарата удаляли марлевыми салфетками с растворами антисептиков.
Методика применения мази Левомеколь заключалась в следующем. Проводился стандартный туалет раневой поверхности и обработка раны растворами антисептиков. На подготовленную таким образом раневую поверхность помещались марлевые салфетки с мазью Левомеколь, которые фиксировались несколькими турами бинта. Перевязки 1 раз в 2-3 дня.
Определение терминов:
Первичные повязки - непосредственно контактирующие с раневой поверхностью.
Вторичные повязки - которые накладываются на первичные повязки для придания им дополнительных свойств.
Все больные получали стандартную общую терапию по поводу ожоговой болезни в виде системных антибактериальных препаратов, инфузионную, десенсибилизирующую и витаминотерапию. Кроме того, при наличии сопутствующей патологии пациенты получали соответствующее лечение.
Эффективность. Характеризовали, исходя из следующих параметров.
Безопасность. Характеризовали по частоте, характеру и степени нежелательных явлений. Нежелательное явление (НЯ) рассматривалось как любое неблагоприятное с медицинской точки зрения явление (в т.ч. изменения лабораторных показателей), наблюдаемое у испытуемого после применения одного из исследуемых препаратов вне зависимости от наличия причинно-следственной связи с таким применением.
Тяжесть НЯ определялась по 4-степенной шкале от легкой (1-я степень) до угрожающей жизни пациента (4-я степень).
В случае если существовало обоснованное подозрение, что НЯ определенно, возможно или вероятно связано с применением препарата, его расценивали как побочное действие этого препарата.
В соответствии со шкалой НЯ тяжесть побочных эффектов определяли следующим образом:
Для оценки переносимости препаратов использовали 3-степенную градацию.
Хорошая переносимость - отсутствие побочных эффектов или побочные эффекты 1 степени.
Удовлетворительная переносимость - побочные эффекты 2 степени.
Неудовлетворительная переносимость - побочные эффекты 3-4 степени.
Обработка полученных данных проводилась с использованием набора стандартных статистических программ Excel; вычисляли M±m - среднюю арифметическую и её стандартную ошибку.
Мазь Эбермин у 6 больных с ожогами II-IIIA степени применяли под марлевые повязки, перевязки осуществляли 1 раз в 2-3 дня. У 3 обожженных с локализацией ожогов на лице мазь наносили на пораженную поверхность 1 раз в день без повязки. Еще у 11 обожженных мазь наносили на ожоговую рану и закрывали пленочными покрытиями, не содержащими никаких лекарственных препаратов. Повязки меняли ежедневно.
На фоне лечения мазью Эбермин ни в одном случае нагноения под марлевой повязкой или при бесповязочном методе лечения не отмечалось. Уже ко 2-3 перевязке купировались явления перифокального воспаления. При этом применение препарата у больных с неинфицированными ожогами полностью предотвращало развитие инфекции. Применение мази Эбермин у больных с инфицированными ожогами позволяло к 4-6 суткам лечения полностью купировать инфекцию. При позднем начале лечения больных в области ожоговых ран II-IIIА степени имелся ожоговый струп, представленный инфицированными корками, состоящими из высохшего раневого экссудата и фибрина. После нанесения на такие корки мази Эбермин они в течение 1-2 суток размягчались и легко удалялись с раневой поверхности марлевыми салфетками, что способствовало существенному ускорению эпителизации.
Особенно эффективным было применение мази Эбермин в сочетании с окклюзирующими пленочными покрытиями. Такое применение предотвращало высыхание мази, позволяло растворить засохший экссудат и фибрин и полностью очистить раневую поверхность. При использовании окклюзирующих пленочных покрытий, особенно при ожогах IIIА степени, на первых перевязках отмечено увеличение количества раневого отделяемого. На поверхности ран обнаруживали слой фибрина, смешанный с мазью и экссудатом. Отторгнувшийся слой фибрина легко и безболезненно удалялся при этапных перевязках салфеткой или пинцетом. На фоне проводимого лечения раны быстро очищались от омертвевших тканей, количество экссудата при этом уменьшалось. Сами перевязки были практически безболезненны, однако требовалось выполнять их ежедневно с заменой повязок из-за скопления отделяемого.
При использовании в качестве вторичной повязки на мазь Эбермин марлевых салфеток количество раневого отделяемого не увеличивалось, кроме того, оно абсорбировалось в повязку. В тоже время применение мази Эбермин под марлевые салфетки, особенно при перевязывании I раз в 2-3 дня, приводило к высыханию мази, адгезии повязки, а при ее удалении болезненности и травмированию молодого эпителия. Для уменьшения явлений адгезии повязки требовалось также ежедневное перевязывание, что было не всегда выполнимо из-за необходимости общего обезболивания. В связи с чем марлевые повязки с Эбермином комбинировали с атравматичными сетчатыми покрытиями в качестве вторичной раневой повязки. Это позволило проводить перевязки безболезненно и атравматично 1 раз в 2-3 дня с хорошим клиническим эффектом. У каждого больного в ходе лечения были использованы различные варианты применения мази Эбермин.
Эпителизация участков ожога II степени происходила в течение 5-11 суток (в среднем 7,7±0,9 сут.). При лечении ожогов IIIA степени в сроки от 8 от 12 суток после травмы на фоне очищения ран от некроза обнажались жизнеспособные сосочки дермы. При этом сроки полной эпителизации ожогов IIIА степени составляли 14-21 суток (в среднем 17,1±1,1 сут.). К моменту заживления при лечении мазью Эбермин раны полностью очищались от корок, эпителизированная поверхность была ровнее, чем в сравниваемой группе, отсутствовал гиперкератоз. Эбермин хорошо переносился больными, ни в одном случае не наблюдалось местно-раздражающего действия и аллергических проявлений. Сразу после наложения повязок с мазью Эбермин отмечали уменьшение болевых ощущений, при этом значительное снижение болей через 30 мин. после перевязки отмечено у 80% больных.
При бесповязочном методе использования Эбермина отмечалось серое окрашивание окружающей кожи, которое быстро проходило после прекращения его использования.
В сравниваемой группе на фоне применения марлевых повязок с мазью Левомеколь в 30% случаев сформировался сухой струп, а в 70% случаев отмечалось отторжение влажного струпа с последующей эпителизацией ожоговых ран. Удаление повязок на перевязках приводило к травматизации молодого эпителия и капиллярному кровотечению. В этой группе сроки эпителизации ожоговых ран II степени составляли 8-12 суток, ожоги IIIА степени эпителизировались в среднем на 19 сутки от момента травмы. В группе сравнения после перевязки с мазью Левомеколь уменьшение болей через 30 мин, после перевязки отмечено у 50% больных, у 50% - боли сохранялись, что потребовало применения анальгетиков.
Сравнительная оценка эффективности и переносимости препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с ожогами II-IIIA степени представлены в таблице 1.
Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности и переносимости препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с ожогами II-IIIА степени
| Показатели | Эбермин | Левомеколь |
|---|---|---|
Атравматичность (марлевые повязки) | +/- | - |
Уменьшение болей через 30 мин. после перевязки, % больных | 80 | 50 |
Переход во 2 фазу раневого процесса, сутки лечения | 4,6±0;8 | 5,2±1,9 |
Переход в 3 фазу раневого процесса, сутки лечения | 6,8±0,7 | 8±1,3 |
Сроки эпителизации ожогов II степени, дни | 7,7±0,9 | 9,7±0,8 |
Сроки эпителизации ожогов IIIА степени, дни | 17,1±1,1 | 19,1±1,6 |
Подгруппа 2а. Лечение ожоговых ран IIIАБ-IV степени повязками с мазью Эбермин начинали в первую стадию раневого процесса. В 2 случаях лечение было начато после тангенциального очищения ожоговых ран на 5 и 8 сутки после травмы, у 2 больных хирургическая обработка ран в этот период не проводилась. Эбермин наносили на раневую поверхность до 5% поверхности тела. Формирующийся ожоговый струп у больных не высыхал. У других 6 больных с более обширными ожоговыми ранами для уменьшения интоксикации на этом этапе лечение проводилось без Эбермина повязками с раствором йодопирона и использованием физических методов высушивания струпа.
На фоне лечения повязками с мазью Эбермин глубоких ожоговых ран выраженного нагноения не отмечено. Применение препарата у 4 больных с наличием раневой инфекции и приводило к ее купированию. Ожоговые раны оставались во влажном состоянии, отмечено быстрое расплавление и отторжение некроза с увеличением отделяемого. В связи с чем лечение проводилось абсорбирующими ватно-марлевыми повязками с мазью Эбермин. При этом, в связи с умеренным отделяемым, марлевые повязки удалялись атравматично. В тоже время использование дополнительно на ране атравматичных сетчатых покрытий не имело преимуществ, а наоборот усиливало воспаление.
В подгруппе сравнения при лечении повязками с мазью Левомеколь у 80% больных к 5-7 суткам формировался сухой струп. При этом в 20% случаев струп оставался влажным. К 10-12 суткам у всех больных отмечено начало нагноения струпа и его отторжение.
После удаления струпа и наложений фибрина при лечении повязками с Эбермином на дне раны определялись некротизированные дерма и участки подкожно-жировой клетчатки грязно-серого цвета. Также на отдельных участках, особенно по краям ран, выявлялись жизнеспособные сосочки дермы (ожоги IIIАБ степени). В связи с этим в ряде случаев на участках, где при первичном осмотре был поставлен диагноз глубокого ожога, в результате проведенного лечения отмечена эпителизация (в среднем на 20,3±1,3 сутки после травмы). На остальной площади глубоких ожогов к 20 суткам после травмы наблюдалось развитие грануляций. При этом особенностью лечения повязками с мазью Эбермин по сравнению с мазью Левомеколь явилось сохранение в ране участков перерожденной дермы в виде сероватых поверхностей, гранулирующие поверхности не кровоточили, выглядели более вялыми, имелись налет фибрина и умеренное отделяемое. Применение препарата Эбермин также сопровождалось активной краевой и островковой эпителизацией, за счет чего площадь глубоких ожоговых ран сократилась в объеме. В эти же сроки при лечении повязками с мазью Левомеколь раны на всей поверхности выполнялись яркими грануляциями с участками вторичного некроза, серозно-гнойным отделяемым и вялой краевой эпителизацией.
У 2 больных с небольшими глубокими ранами на площади менее 1% поверхности тела с активной краевой и островковой эпителизацией на фоне лечения Эбермином аутодермопластику не проводили. Лечение этих пациентов продолжено пленочными повязками с мазью Эбермин. К 30 суткам после травмы у них отмечена эпителизация ран с образованием однослойного эпителия матового цвета. У остальных 8 больных раны были подготовлены к аутодермопластике в оптимальные сроки от 21 до 30 суток после травмы (в среднем, на 26,3±2,7 сут,). Сроки готовности к операции у больных при лечении повязками с мазью Левомеколь в среднем были на 2 дня больше. В связи с наличием некрозов у больных обеих сравниваемых групп перед пластическим закрытием ран выполнена их хирургическая обработка. В основной группе лечения (Эбермин) в ранах были оставлены участки жизнеспособной дермы, на которые поведена трансплантация аутолоскутов кожи. При этом случаев лизиса пересаженных аутолоскутов, потребовавшего повторной аутодермопластики не наблюдалось. В тоже время у больных сравниваемой группы (Левомеколь) в 20% случаев потребовалась повторная аутодермопластика.
Сравнительная оценка эффективности препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с ожогами IIIАБ-IV степени на этапе подготовки к аутодермопластике представлена в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с ожогами IIIАБ-IV степени на этапе подготовки к аутодермопластике
| Показатели | Эбермин | Левомеколь |
|---|---|---|
Формирование сухого струпа | 0% | 80% |
Обезболивающий эффект после перевязки | + | +/- |
Срок подготовки ран к АДП, дни | 26,3±2,7 | 28,2±2 |
Лизис пересаженных аутолоскутов | 0 | 20% |
Подгруппа 2б. У 10 больных мазь Эбермин применяли для лечения длительно существующих остаточных ожоговых ран (в том числе раны на участках лизиса и между прижившими аутолоскутами кожи). Такие раны представляли собой вялые атрофичные грануляции без перифокального воспаления и эпителизации с налетом фибрина и умеренным серозно-гнойным отделяемым, которые засыхали на ранах с образованием сухих корок.
Наилучший эффект наблюдался при применении мази Эбермин в комплексе с пленочными повязками. Уже через сутки после такого лечения раны очищались от корок и наложений фибрина, дно их поднималось и выравнивалось, отмечался ободок краевой эпителизации. Сами перевязки проходили безболезненно и атравматично. После полного очищения ран путем однократного наложения пленок с мазью Эбермин у 4 больных дальнейшее лечение продолжено коллагеновыми раневыми покрытиями, еще у 6 больных лечение продолжено пленочными повязками с Эбермином. Эпителизация остаточных ран у больных основной подгруппы исследования наблюдалась в среднем на 9,7±1,4 сутки после начала лечения.
В сравниваемой подгруппе при использовании повязок с мазью Левомеколь клиническая картина в аналогичные сроки не менялась, на ранах дольше оставались некротические корки, в 30% случаев отмечено нагноение под ними. В связи с этим при лечении остаточных ран повязками с мазью Левомеколь эпителизация наступала в среднем на 2-3 суток дольше после начала лечения, при этом отмечена травматизация эпителия при удалении повязок и умеренная болезненность перевязок.
Сравнительная оценка эффективности препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с длительно существующими ожоговыми ранами представлена в таблице 3.
Таблица 3. Сравнительная оценка эффективности препарата Эбермин и мази Левомеколь при лечении больных с длительно существующими ожоговыми ранами
| Показатели | Эбермин | Левомеколь |
|---|---|---|
Переход во 2 фазу раневого процесса, сутки лечения | 4,6±0,6 | 5,0±1,5 |
Переход в 3 фазу раневого процесса, сутки лечения | 6,8±0,7 | 7,4±0,8 |
Болезненность перевязок | +/- | + |
Атравматичность | + | - |
Срок эпителизации остаточных ран, сутки лечения | 9,7±1,4 | 11,8±0,9 |
До начала лечения ожогов II-IIIА степени у больных обеих групп при цитологическом исследовании раневых отпечатков после удаления отслоенного эпидермиса в 20% случаев определялся скудный клеточный состав, представленный единичными элементами воспаления, преобладала слизь, а в 50% и 30% случаев обнаружены воспалительные и воспалительно-регенераторные типы цитограмм соответственно. На фоне лечения повязками с мазью Эбермин на 7 сутки в большинстве (60% случаев) сохранялся воспалительный тип цитограммы, в 30% наблюдался воспалительно-регенераторный и 10% - регенераторный типы цитограмм. При этом в группе лечения Левомеколем в те же сроки имелись воспалительный и воспалительно-регенераторный типы цитограммы - по 50% случаев. Особенностью цитологической картины при лечении мазью Эбермин являлось быстрое появление и преобладание в ране макрофагов и особенно фибробластов, что говорило о развитии процессов регенерации в ране, наблюдался фагоцитоз микрофлоры лейкоцитами, в отличие от сравниваемой группы, где в те же сроки в раневых отпечатках преобладали нейтрофилы. У одного пациента основной группы отмечено появление полибластов и увеличение лимфоцитов в ране. Обнаруженное отклонение цитограммы носило преходящий характер, не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями и не потребовало изменения режима дозирования Эбермина.
До начала лечения гранулирующих ран на этапе их подготовки к аутодермопластике при цитологическом исследовании раневых отпечатков у больных основной и сравниваемых групп наблюдались воспалительный тип (80% случаев) и дегенеративно-воспалительный тип (20% случаев) цитограммы. К моменту аутодермопластики на фоне лечения повязками с мазью Эбермин, также как и в сравниваемой группе, типы цитограмм носили воспалительный (60% случаев), реже - воспалительно-регенераторный (40%) характер. В тоже время, в отличие от сравниваемой группы при лечении мазью Эбермин отмечены явления фагоцитоза микрофлоры нейтрофилами, а также значительное увеличение в процентном отношении клеток макрофагов и фибробластов. У одного больного основной группы при цитологическом исследовании отпечатка из гранулирующей раны выявлены единичные эозинофилы, что было расценено нами как нежелательное явление (НЯ), возможно связанное с применением Эбермина. Малое количество эозинофилов в отпечатке и отсутствие каких-либо клинических проявлений позволило отнести это НЯ к побочным эффектам легкой степени.
До лечения длительно существующих остаточных ожоговых ран по данным цитологического исследования раневых отпечатков у больных основной и сравниваемой групп частота воспалительного и воспалительно-регенераторного типов цитограмм была сопоставимой (50% и 50% соответственно). В тоже время при лечении мазью Эбермин тип цитограммы сменялся в сторону регенераторного на 3-5 дней раньше. При этом особенностью цитологической картины являлось преобладание в ране макрофагов и фибробластов, что также говорило о развитии процессов регенерации. У одного больного основной группы при цитологическом исследовании отпечатка из гранулирующей раны выявлены единичные эозинофилы, что было расценено нами как нежелательное явление (НЯ), возможно связанное с применением Эбермина. Малое количество эозинофилов в отпечатке и отсутствие каких-либо клинических проявлений позволило отнести это НЯ к побочным эффектам легкой степени.
До начала лечения у больных обеих сравниваемых групп из ожоговых ран выделялись различные виды микроорганизмов в монокультуре или в ассоциациях. Микрофлора ожоговых ран была идентична по составу. Основным штаммом микроорганизмов был S.aureus, реже выделяли P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebs.pneumonia, S.epidermidis и другие (табл. 4).
Таблица 4. Изменение микробного состава и обсемененности ожоговых ран на фоне лечения мазью Эбермин (количество выделенных штаммов)
| Подгруппы | 1 | 2А | 2Б | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| S.aureus | 6 | 3 | 3 | 3 | 3 | 2 |
| S.epidermidis | 1 | |||||
| P.aeruginosa | 4 | 2 | 2 | 1 | 2 | |
| Klebs.pneumonia | 1 | 1 | ||||
| Acinetobacter spp. | 2 | - | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Ent.cloacea | 1 | |||||
| Corynebacter | 1 | |||||
| Enterobacter sp. | 1 | 1 | ||||
| Всего | 12 | 5 | 9 | 6 | 8 | 4 |
| Микробная обсемененность, Log10 KOE/см2 | 2,25±0,4 | 0,75±0,7 | 3,0±0,9 | 2,25±0,7 | 3,0±0,4 | 2,25±0,8 |
На фоне лечения мазью Эбермин ожогов II-IIIА степени у 50% больных микрофлора после 7 дней применения препарата не определялась. У остальных обожженных отмечено уменьшение уровня микробной обсемененности ожоговых ран (табл. 4), которая стала высеваться в основном в монокультуре. В сравниваемой группе в аналогичные сроки из ран продолжали выделяться те же микроорганизмы, что и до начала лечения, при этом отмечалось некоторое снижение микробной обсемененности ожоговых ран (с 103,8 до 102,8 КОЕ на 1 см2 поверхности).
При использовании мази Эбермин для лечения гранулирующих ран на этапе их подготовки к аутодермопластике, а также длительно существующих остаточных ожоговых ран наблюдался антибактериальный эффект в отношении основных возбудителей ожоговой инфекции; уменьшение обсемененности и количества выделяемых штаммов, в том числе в ассоциациях. При этом после проведенного лечения у больных основной и сравниваемой групп обсемененность ожоговых ран составила 102,25 и 103,0 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности соответственно. В двух случаях после лечения больных мазью Эбермин в посевах из ран роста микрофлоры не получено.
В ходе проведенной работы показано, что мазь Эбермин наиболее эффективна при лечении ожогов II-IIIА степени, «мозаичных» ожогов IIIАБ степени, а также для лечения длительно существующих остаточных ожоговых ран. Использование мази Эбермин возможно, уже начиная с 1 фазы раневого процесса. На фоне применения мази Эбермин по сравнению с «традиционным» лечением на 2-3 дня быстрее купировалось воспаление в ране, участки некрозов и налет фибрина расплавлялись и легко удалялись. Кроме того, Эбермин стимулировал приток в рану макрофагов и особенно фибробластов, за счет чего ускорялась эпителизация. Сроки эпителизации ожогов II степени составляли в среднем 7,7 дней после травмы, участки ожоговых ран IIIА степени эпителизировались к 17,1 суткам. При длительно существующих ранах было достаточно одно-двукратных перевязок с Эбермином, чтобы раны очищались от корок и наложений фибрина, стимулировалась эпителизация. Кроме того, использование повязок с Эбермином для лечения глубоких ожоговых ран сокращало в среднем на 2 дня сроки их подготовки к аутодермопластике по сравнению с традиционно используемыми повязками с мазями на водорастворимой основе (Левомеколь). При этом использование мази Эбермин предупреждало развитие инфекции в ранах до момента выполнения их пластического закрытия.
Особенностью клинического применения мази Эбермин является создание на ране влажной среды, которая является оптимальной для заживления ран (Winter. G.D., 1962; Hinman CD., Maibach H., 1963). На фоне использования Эбермина раны не «высыхали», углубление ожогов не происходило, отмечалась эпителизация за счет сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. В ряде случаев на ограниченных участках, где при первичном осмотре были диагностированы ожоги III степени в результате проведенного лечения Эбермином отмечена эпителизация в среднем на 20,3 сутки после травмы и пересадка кожи не потребовалась.
Особенно эффективным было применение мази Эбермин в сочетании с окклюзирующими пленочными покрытиями. Использование данной методики предотвращало высыхание мази, позволяло растворить засохший экссудат и фибрин и быстро очистить раневую поверхность. Сами перевязки проходили безболезненно и атравматично. Однако использование пленок требовало ежедневного перевязывания в связи со скоплением под ними раневого экссудата. При локализации ожогов на лице было эффективно применение мази без повязки, при этом также требовалось ежедневная ее замена.
В тоже время, при использовании в качестве носителя мази Эбермин марлевых салфеток, несмотря на то, что количество раневого отделяемого не увеличивалось, их удаление было болезненным и травмировало молодой эпителий, особенно в случае редкого перевязывания, что часто требовало проведения общего обезболивания. В связи с этим было предложена методика использования мази Эбермин в комплексе с атравматичными сетчатыми покрытиями. Это позволило проводить перевязки безболезненно и атравматично 2-3 раза в неделю с клиническим эффектом, сопоставимым с использованием пленочных повязок при ежедневном перевязывании.
Применение мази Эбермин хорошо переносилось больными, ни в одном случае не наблюдалось побочных действий. При использовании мази Эбермин, особенно в комплексе с пленочными покрытиями, все больные отмечали уменьшение болевых ощущений в области ран. У трех больных основной группы имелись нежелательные явления легкой степени: при цитологическом исследовании отпечатков из ожоговых ран IIIА степени в одном случае отмечены полибласты и увеличение лимфоцитов, а в двух других случаях - в гранулирующих ранах выявлены единичные эозинофилы, однако клинически эти изменения никак не проявлялись.
На фоне лечения мазью Эбермин ни в одном случае нагноения под повязкой или при бесповязочном методе лечения не отмечалось. По сравнению с лечением повязками, содержащих мазь Левомеколь, на фоне применения мази Эбермин отмечается снижение микробной обсемененности ожоговых ран на 1-2 порядка, как за счет входящего в состав препарата сульфадиазина серебра, так и за счет стимуляции фагоцитоза микрофлоры раневыми лейкоцитами. При лечении мазью Эбермин отмечается отчетливая стимуляция процессов регенерации по данным цитологического исследования.
Таким образом, в ходе проведенного исследования показана достаточная эффективность и хорошая переносимость препарата Эбермин при местном лечении обожженных. Основными показаниями к применению мази Эбермин являются ожоги II-IIIА степени, ожоговые раны IIIАБ степени на этапе подготовки к аутодермопластике и длительно существующие остаточные ожоговые раны. В дополнение к использованию мази Эбермин с марлевыми повязками или открытым бесповязочным методом, нами разработана методика ее применения в комплексе с пленочными или атравматичными сетчатыми покрытиями, позволяющая повысить эффективность лечения. Мазь Эбермин рекомендуется для лечения пострадавших от ожогов с учетом результатов настоящего клинического исследования.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |